Podolské centrum Emanuel

 

 

přihláška

 

Školní rok:

k datu:

Obor

Hlavní předmět:

 

 

ÚDAJE O ŽÁKOVI

Jméno a příjmení:

Rodné číslo:

Datum narození:

Místo narození:

Zdr. pojišťovna:

Národnost:

Státní příslušnost:

Trvalé bydliště:

PSČ:

Studuje školu:

(uveďte název a adresu školy, třída)

(zvláštnosti a důležité informace):

         

 

ÚDAJE O MATCE (zákonném zástupci) ŽÁKA

Jméno a příjmení (titul):

Trvalé bydliště:

PSČ:

Profese:

Telefon na pracoviště:

mobil:

E-mail:

       

 

ÚDAJE O OTCI (zákonném zástupci) ŽÁKA

Jméno a příjmení (titul):

Trvalé bydliště:

PSČ:

Profese:

Telefon na pracoviště:

mobil:

E-mail:

 

PREFEROVANÝ ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE PRO KOMUNIKACI (hodící se zakroužkujte)

Matka

Otec

Jiný (kdo):

           

 

PROHLÁŠENÍ

 

 

V Praze dne                                    Podpis žadatele (zákonného zástupce):